[별지 제1호서식]

불법투기 등 위반행위 신고서

(신고자 인적사항)

① 주소 :                             ② 성명 :

③ 생년월일 :                         ④ 전화번호 :

⑤ 성별 :

(위반행위자 인적사항)

① 주소 :                             ② 성명 :

③ 생년월일 :                         ④ 성별 :

⑤ 그 밖에 신원을 확인할 수 있는 자료

(위반행위)

① 언제 :        년      월     일      시      분

② 어디서 : 익산시       읍면동        지역 (도로, 유원지 등 지역)

(도로명 주소:                                                )

③ 위반내용 :

④ 상황설명

⑤ 증거물 등 확보여부 : 버린 쓰레기, 사진 또는 동영상 등

⑥ 그 밖의 참고사항

년      월      일

신고자 :             (서명 또는 인)

익산시장  귀하

절 취 선

신고접수증

접수번호          호

신고자 성명 :                     주소 :

위반자 성명 :

위반행위 :

상기와 같이 불법투기 등 위반행위 신고서를 접수하였음을 확인합니다.

년     월     일

익 산 시 장	인