임산부 280 건강관리비 지원 신청 및 임신확인서

임산부

성명

생년월일

배우자

성명 :

생년월일 :

주  소

임산부 연락처

예금주 :               은행명 :               계좌번호 :

☞ 요양기관 확인란 (임신확인서)

임신 확인일	임신 주수	분만 예정일	분만장소
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 □ 요양기관명(기호) : □(직인) □ 담당의사 성명 : (서명또는 인) 면허번호( )

20  년도 임산부 건강관리비 지원을 신청합니다.

년        월      일

□ 신청인 :            (서명 또는 인)       ,      □ 임산부와의 관계 (           )

☞ 읍․면․동 담당자 확인란

□ 익산시 거주기간

① 임산부 (              ~               ) ② 배우자 (              ~                )

□ 확인자(담당자) :            직급             ,  성명                (서명 )

익산시장 귀하

□ 제출 서류

1. 임산부 건강관리비 지원신청서 및 임신확인서(공통)

2. 임산부 명의 통장 사본, 외국인 여성인 경우 배우자 통장(공통)

3. 출산 후 신청할 경우 출생아가 익산시 등재된 주민등록등본(해당자에 한함)

4. 배우자가 직업상 타지에 거주하는 경우 재직증명서 등(해당자에 한함)

5. 미혼이거나 부부 주소지 다를 경우 가족관계증명서(해당자에 한함)

6. 배우자가 외국인일 경우 가족관계증명서 및 외국인 등록증(해당자에 한함)

유의 사항 및 임산부건강관리비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

1. 본 자료는 임산부건강관리비 지원과 관련하여 개인정보보호법 제15조제1항제1호에 따라  아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

2. 부정수급으로 적발된 경우 임산부건강관리비 지원계획에 의거 환수조치 합니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
임산부(성명,생년월일,주소,연락처,예금주,은행명,계좌번호)	지원자선정,자격확인	사업종료일로부터 5년
배우자(성명,생년월일)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 원활한 사업을 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
임신확인서 (임신확인일,임신주수,분만예정일,분만장소)	익산시 거주기간 확인 임신확인여부 등	사업종료일로부터 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 지원심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 행정정보의 공동이용

신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 익산시 거주기간에 대한 인적사항을 확인하기 위한 주민등록등(초)본, 가족관계증명서 등 정보조회에 동의합니다.     □ 동의함  □ 동의하지 않음

[동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익]

개인정보 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 임산부건강관리비 지원사업과 관련하여    필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집・이용에 관한 동의 및 담당공무원의 확인에 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 불이익을

받으실 수 있으며, 해당 구비 서류를 직접 제출해야 합니다.

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리 신청인) :                   (서명 또는 인)

익산시장 귀하

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

등록, 심사, 자격 확인

□

서비스제공

신청인

(대리신청인)

읍․면․동장

읍․면․동

보건소

보건소