사실혼 관계 확인서
수급자 (본인)	성 명	(서명 또는 인)
	생 년 월 일
	주 소
배우자	성 명	(서명 또는 인)
	생 년 월 일
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 혼인관계이며, 추후 사실과 다를 경우 부정수급자로 보장비용징수 및 모든 책임을 질 것을 확인합니다. 확인자 성 명 : (서명 또는 인) 관계 : 생 년 월 일 : 연락처 : 주 소 : 확인자 성 명 : (서명 또는 인) 관계 : 생 년 월 일 : 연락처 : 주 소 : 확인자 성 명 : (서명 또는 인) 관계 : 생 년 월 일 : 연락처 : 주 소 : 년 월 일 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하