[붙임 3]

사회보장급여(사회서비스 이용권) 신청(변경)서
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계					전화번호
	주소											휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)					동거여부		건강상태 (장애/질병)			직장명		전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
제출처	사회보장급여내용
보건소	산모‧신생아 건강관리 지원사업		지원대상자					출산(예정)일					년 월 일
			지원유형		□ 단태아 (□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상),											□ 인력1명
					□ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 장애정도가 심한 산모											□ 인력2명
			신청요건		기본지원 대상	□ 자격확인(생계‧의료‧주거‧교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하
					예외지원대상 (해당자만)	□ 희귀난치성 질환 산모 ☐ 장애인 산모 및 장애 신생아 ☐ 쌍생아 이상 출산가정 ☐ 셋째아 이상 출산가정 ☐ 새터민 산모 ☐ 결혼이민 가정 ☐ 미혼모 산모 ☐ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 ☐ 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공장소		□ 자택 □ 기타
	〈개인정보 수집 및 활용 동의〉															확인 (✔ 체크)
	1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.															□
	< 유 의 사 항 >															확인 (✔ 체크)
	1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.															□
	2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.															□
	3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.															□
	4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.															□
서류 제출	부부 신분증 임신 확인서(산전) 혹은 출생증명서(출산후) 주민등록등(초)본						4. 가족관계증명서(외국인, 부부주소 다른 경우) 5. 휴직증명서와 전달 급여명세서(부부 중 휴직자가 있는 경우)
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하