[붙임 2]

산모․신생아건강관리 서비스 본인부담금 지원신청서

산 모 명

주민등록번호

						-

출산일

주 소 (도로명)

익산시

연락처

자택 전화 :                        (핸드폰 :                  )

계좌정보

은 행 명  :                        (예금주 :                  )

계좌번호  :

※ 서비스 제공 작성란

서비스 제공 기관 정보	기관명 : /연락처 :
서비스 제공 시작일	년 월 일
서비스 제공 종료일	년 월 일
서비스 이용 유형
본인부담금액	금 원
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 20 년 월 일 산모․신생아 건강관리 서비스 제공기관 : 직인 담당자 : (서명 또는 인)

산모․신생아 건강관리서비스 본인부담금 지원 신청합니다.

20    년       월       일

신청인 성  명 :                (서명또는인)                                                                                         산모와의 관계(      )

익산시장 귀하

개인정보 수집 및 이용동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

❍ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ⸢저출산‧고령화사회기본법⸥ 제8조, ⸢개인정보보호법⸥ 제15조에 따라 지원대상자의

선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 개인정보 수집 및 이용 항목

❍ 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보

3. 개인정보 보유 및 이용기간

❍ 개인정보보호법 제62조의 개인정보파일 보유기간 책정 기준표에 따라 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 파기함을

고지합니다.

※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우에는 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

20    년       월       일

신청인 성  명 :                (서명또는인)                                                                                         산모와의 관계(      )

지급결정액

지급년월

202  년   월   일

*구비서류

1. 산모 신분증(사본) 1부.

2. 서비스 제공기관 발행 영수증 1부.

3. 산모 주민등록초본 1부.(결혼이민 산모의 경우 외국인등록사실증명서 및 가족관계증명서)

4. 출생아 주민등록등본 1부.

5. 산모 통장 사본 1부.

※ 서비스 종료 후 6개월 이내 신청