[붙임 5]

본인부담금 영수증

본인부담금 영수증 (이용자 보관)
1. 거래번호
2. 소득유형
3. 서비스 기간
4. 이용자명	(서명)
5. 금액	서비스 가격
	정부 지원금
	본인 부담금
위 본인부담금( 원)을 년 월 일 수령하였습니다. 년 월 일 제공기관 장 (인)

본인부담금 영수증 (제공기관 보관)
1. 거래번호
2. 소득유형
3. 서비스 기간
4. 이용자명	(서명)
5. 금액	서비스 가격
	정부 지원금
	본인 부담금
위 본인부담금( 원)을 년 월 일 수령하였습니다. 년 월 일 제공기관 장 (인)