■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2018. 2. 9.>
사고마약류 등의 폐기 신청서
접수번호					접수일					처리기간 : 7일
	보고자 정보						업무 구분		제품정보							폐기량
연번	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩	⑪		⑫	⑬		⑭
항목	업소명	업소의 소재지	허가종별	허가번호	취급승인번호	사업자등록번호	폐기 종류	폐기 사유	마약류 구분	제품명	품목 코드		제조번호	최소 유통 단위		수량
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고마약류 등의 폐기를 신청합니다.
년 월 일
신청인(담당자) (서명 또는 인)
담당자 성명 담당자 전화번호
지방식품의약품안전청장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]