〈앞면〉

신혼부부 무료 건강검진 신청서

※검진대상자만 인적 사항 기재합니다.

관계

성명

주민등록번호

연락처

결혼(예정)일자

본인

-

배우자

-

주소

전북 김제시

□ 제출 서류 확인 (보건소 담당자가 확인하고 작성합니다.)

♥. 신분증 확인	□ 본인 □ 배우자
♥. 주민등록 등본	□ 적합 □ 부적합
♥. 혼인관계 증명서	□ 적합 □ 부적합	신고일자 :
♥. 예식장 계약서	□ 적합 □ 부적합
♥. 청첩장	□ 적합 □ 부적합
♥. 기타 증빙 서류

위와 같이 신혼부부 무료 건강검진을 신청합니다.

년      월      일

신청인                  (서명 또는 인)

김제시 보건소장 귀하

□ 제출서류 (※본인 신분증 반드시 지참)

① 관내에 주민등록을 두고 법적 혼인상태의 3년 이내 신혼부부(신고 일자 기준)

- 혼인관계증명서 1부

- 주민등록 등(초)본 1부.

② 관내에 주민등록을 두고 있는 결혼 1개월 전 예비부부

- 예식장 계약서나 청첩장 등 결혼 예정 확인 서류 1부.

- 주민등록 등(초)본 1부.

□ 검사 항목 : 뒷면 참고

〈뒷면〉

검사명(9종)	검사항목(45개)
신체계측(4), 체성분분석(1)	신장
	체중
	혈압(수축)
	혈압(이완)
	비만도
혈액 검사(9)	당검사
	당화혈색소
	일반혈액검사(CBC) 5개 항목(18결과)
	혈액형검사 2개 항목
간기능검사(6)	AST(GOT)
	ALT(GPT)
	r-GTP
	Bilirubin(Total)
	Bilirubin(직접)
	Bilirubin(간접)
고지혈증 검사(4)	총콜레스테롤검사
	중성지방검사
	HDL-Cholesterol
	LDL-Cholesterol
신장기능 검사(2)	Creatinine
	BUN
면역검사(6)	A형간염항체(IgG)
	A형간염항체(IgM)
	B형간염 항원
	B형간염 항체
	풍진(Rubella IgG)
	풍진(Rubella IgM)
소변검사(10)	요당
	요단백
	요잠혈
	요PH
	백혈구뇨(뇨)
	비중(뇨)
	빌리루빈(뇨)
	아질산염(뇨)
	유로빌리노젠(뇨)
	케톤체(뇨)
성매개 감염병 검사(2)	에이즈
	매독
결핵 검사(1)	흉부직촬

신혼부부 건강검진 세부 항목