□ 위임장 양식

위 임 장
위임받는 자	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 예방접종증명서 발급 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
익산시보건소		귀하
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등), 위임하는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]