[별지 제1호서식]

중도매인의 변경신고서
신청인	주 소
	상 호	(중도매업 허가 번호 : )
	성 명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	참가도매 시 장 명
	거래품목
신고내역		내 용			사 유
도매시장법인 (공판장)확인		년 월 일
		법 인 명 대표자명	(인)
익산시 농수산물도매시장 운영 관리조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) 익산시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]