[별지 제2호서식]

출하손실보전 심사청구서
성명(출하자)					주민등록번호
주 소						전화번호
내 용
품목	규격	수량	당해물품 경락가격	비교기준경락 물 품 가 격			차 액		손실신청 금 액		비 고
익산시 농수산물도매시장 운영 관리조례 시행규칙 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 출하손실보전금 심사를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (인) 익산시농수산물도매시장 ○ ○ 도매시장법인 귀하
구비서류 : 증빙서류

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]