[별지 제15호서식]

산지유통인 등록 변경신청서
산지 유통인	등록번호
	성 명		생년월일
	주 소
변 경 사 항		종 전		변 경
「익산시 농수산물도매시장 운영 관리 조례」 제57조에 따라 위와 같이 산지유통인 등록사항 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 익산시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]