[별지 제16호서식]

출하자 신고서						처리기간
						즉 시
신청인	성 명 (법 인 명)		생년월일 (법인등록번호)
	주 소	(전화번호 : )
	이메일 주소 (e-mail)
	출하 예정 도매 시장
	취급 부류 (주품목)
「익산시 농수산물도매시장 운영 관리 조례」 제58조에 따라 위와 같이 출하자 신고를 합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 익산시장 귀하
첨부서류	신청인 제출서류			담당공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	증명사진(3㎝×4㎝) 2매(개인의 경우)			1. 주민등록등본 1부(개인의 경우) 2. 법인등기부 등본 1부(법인의 경우)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]