[별지 제19호서식]

상장예외품목 거래허가 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
	중도매업 허가번호			상호명
	주거래법인			전화번호		점포: 자택:
허가 신청 사항	품 목
	취급계획	물 량			금 액
	기 간
「익산시 농수산물도매시장 운영 관리 조례」 제63조에 따라 위와 같이 도매시장 상장예외품목 거래허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 익산시장 귀하
첨부서류 1. 사업계획서(수수료징수 및 자금운용계획 포함) 2. 운전자금 확보 입증서류 3. 보증금 납입 영수증 1부 4. 허가조건 이행계획 1부 5. 증명사진(3㎝×4㎝) 2매

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]