[별지 제1호 서식]

제    호

유 물 기 증 신 청 서

유 물 명 칭	수 량	크 기	소장 경위	비고

「익산시 왕도역사관 유물관리 규정」 중 관련 규정에 따라 위의 유물을 백제왕궁박물관에 정히 기증하고자 합니다.

년      월      일

성명(단체명) :                       (날인 또는 서명)

주민등록번호 :

주소 :

전화번호 :                휴대전화 :

익산시 왕도역사관장 귀하

[별지 제11호 서식]

제    호

유 물 기 탁 신 청 서

유 물 명 칭	수 량	크 기	비 고

1. 「익산시 왕도역사관 유물관리 규정」 중 기탁에 관한 규정에 따라 위 유물을 기탁하고자 합니다.

가. 기탁사유 :

나. 기    간 :

2. 본인은 기탁기간 중 위 유물의 활용(전시와 학술연구)에 동의합니다.

년      월      일

성명(단체명) :                    (날인 또는 서명)

주민등록번호 :

주소 :

전화번호 :                  휴대전화 :

익산시 왕도역사관장 귀하