■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제25호서식]
지방세환급금 지급계좌 개설(변경)신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)	전화번호 (휴대전화: )
구분	[ ] 계좌신고 [ ] 계좌변경
당초	변경
금융회사
계좌번호
변경사유
「지방세기본법 시행령」 제40조에 따라 지급계좌를 신고(변경신고)하오니 본인에 대한 지방세환급금이 발생할 때마다 위의 계좌로 이체하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
익산시장 귀하
위임장 위 납세자 본인은 아래 "위임받은 자"에게 지방세환급금 지급계좌의 신고(변경신고)를 위임합니다. 위임자(납세자) (서명 또는 인) 위임받은 자(신고인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
지방세환급금이 발생할 때마다 별도의 지급청구가 없더라도 신고한 계좌로 지급됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]